Perkembangan Vaksin HIV terbaru

Saya saat ini mengikuti Simposium Bangkok HIV HIV-NAT ke-14 di Bangkok.
Saya akan melaporkan kesan utama saya secara langsung setiap hari pada
milis ini. Jadi ini laporan dari hari kedua.

1. Update mengenai vaksin HIV.  Prof. McElrath dari AS meninjau keadaan
saat ini dengan perkembangan vaksin terhadap HIV. Sayangnya presentasi
rumit sekali (memang masalah vaksin selalu begitu!). Namun ada beberapa
kesimpulan yang dapat diambil. Dengan semakin banyak pengalaman dengan
uji coba, walau belum ada yang benar-benar berhasil, ada harapan besar
bahwa akhirnya akan dikembangkan vaksin yang efektif. Uji coba RV144 di
Thailand, dengan efikasi 31%, memberi beberapa pelajaran yang sedang
diteliti secara lebih dalam. Misalnya, dampak dari vaksin itu paling
terlihat pada tahun pertama; setelah itu tampaknya efikasi menurun.
Alasan untuk ini masih dalam analisis. Ada yang beranggapan bahwa belum
waktu untuk melakukan uji coba pada manusia, tetapi uji coba RV144 dan
STEP memberi informasi yang tidak dapat diambil dari tes di
laboratorium – kita membutuhkan hasil dari dunia nyata. Namun waktu
untuk melakukan uji coba harus dipersingkat – lima tahun (seperti yang
dibutuhkan untuk RV144) terlalu lama. Kita juga harus mencoba tiga
strategi yang berbeda: pencegahan penularan HIV; pencegahan infeksi HIV
secara sistemis; dan pencegahan penyakit HIV.

2. Strategi untuk mulai ART. Topik ini (seperti biasa) disampaikan oleh
Prof. Cooper dari Sydney. Dia memakai istilah yang baru untuk saya:
dasar NRTI masih disebut sebagai ‘backbone (tulang belakang)’ rejimen
ART, tetapi obat ketiga (biasanya NNRTI atau PI) disebut sebagai
‘anchor (jangkar)’. Pertama Prof. Cooper membahas tulang belakang: dua
NRTI. Hampir semua pedoman saat ini mengusulkan penggunaan tenofovir
(TDF) + emtricitabine (FTC), tetapi WHO tetap mengusulkan AZT + 3TC.
WHO semakin mendesak agar d4T TIDAK dipakai, akibat toksisitasnya.
Walau juga ada alternatif abacavir (ABC) + 3TC, tampaknya semakin
banyak pakar menghindari ABC karena kemungkinan menimbulkan masalah
jantung, dengan mekanisme yang belum jelas. Untuk jangkar, efavirenz
(EFV) semakin diusulkan, walau nevirapine (NVP) hanya kalah dengan
toksisitas. Sebagai alternatif, PI atazanavir dikuatkan (ATZ/r)
tampaknya lebih berhasil daripada LPV/r (Aluvia) yang sekarang jadi
andalan di negara berkembang, sebagian karena menimbulkan lebih sedikit
efek samping dibandingkan LPV (diare dan masalah lipid). Prof. Cooper
juga membahas PI lain, termasuk raltegravir, tetapi obat ini belum
tersedia di Indonesia.

Sering ada keraguan mengenai masalah ginjal dan tulang akibat TDF.
Tampaknya masalah ginjal terutama dialami oleh orang yang sebelumnya
mengalami kelainan ginjal, jadi sebaiknya tes fungsi ginjal dilakukan
sebelum mulai TDF. Untuk pasien berusia lebih dari 40 tahun atau
mempunyai faktor risiko lain, sebaiknya dipantau lagi setiap enam
bulan, termasuk eGFR. Umumnya kepadatan mineral tulang menurun sedikit
setelah mulai TDF, tetapi cenderung menjadi stabil setelah satu tahun.
Masalah ini juga dilihat dengan ATZ/r, tetapi tidak seberat TDF.

Tetap ada masalah interaksi antara PI dan rifampisin (obat TB), yang
tidak boleh dipakai bersamaan. Saat ini, satu-satunya alternatif adalah
untuk ganti rifampisin dengan rifabutin (apakah tersedia di Indonesia?
Pasti mahal!).

3. HPV dan kanker dubur: pembunuh bisu yang “baru”. Topik ini dibahas
oleh Dr. Joel Palefsky, dari San Francisco. Sangat menarik, tetapi
sangat mengkhawatirkan! Seperti beberapa masalah lain terkait HIV,
kanker dubur dulu tidak sering dialami, karena Odha cenderung meninggal
sebelum infeksi ini berkembang menjadi gawat. Tetapi dengan kita
bertahan hidup lebih lama, masalah mulai terlihat. Kanker ini
disebabkan oleh HPV, sama seperti kanker leher rahim, dan walau umumnya
diperkirakan masalah laki-laki (terutama laki-laki berhubungan seks
dengan laki-laki/LSL dengan HIV), ternyata angka kejadian tidak jauh
berbeda pada perempuan terinfeksi HIV! Dan setiap tahun kejadian naik
lagi. Berbeda dengan kanker lain (terutama KS) yang kejadiannya pada
Odha menurun setelah ada ART, kejadian kanker dubur tidak dikendalikan
oleh ART. Misalnya, satu laporan menunjukkan 137/100,000 orang-tahun di
antara LSL HIV+ sejak 1996, dengan prevalensi infeksi HPV 88%. Dan
prevalensi HPV pada perempuan HIV+ hampir 80%.

Semakin jelas bahwa Pap Smear pada dubur tidak berguna bila tidak ada
tim dokter yang terlatih untuk menanggapi masalah bila ditemukan. Untuk
klinik biasa, skrining dengan jari cukup; bila ditemukan daerah yang
keras, sebaiknya pasien dirujuk pada layanan yang berpengalaman untuk
mengobatinya. Sebaiknya semua orang terinfeksi HIV (laki-laki dan
perempuan) diskrining secara berkala, tidak tergantung orientasi
seksual. Berita yang baik ada bahwa ada dua macam vaksin yang sangat
efektif untuk mencegah infeksi.

4. Infeksi mikobakteri dan HIV. Topik ini dibahas oleh Dr. Weerawat
Manosuthi. Di Thailand, mortalitas pada Odha dengan TB tetapi tinggi:
19% setelah satu tahun, banding 8% untuk orang HIV-negatif. Dan ada
semakin banyak kasus TB-MDR, dengan mortalitas jauh lebih tinggi.
Semakin jelas terapi tiga kali seminggu kurang efektif pada Odha;
pertanyaan adalah apakah dibutuhkan terapi sembilan bulan atau enam
bulan masih cukup. Rifampisin tetap menjadi obat utama untuk mengobati
TB, tetapi selalu timbul masalah interaksi dengan ARV. Ada sepuluh obat
baru dalam perkembangan, tiga pada uji coba klinis fase I, lima pada
fase II dan tiga (gatifloksasin dan moksifloksasin) pada fase III.
Beberapa (misalnya TMC207 pada fase II) dapat mengurangi jangka
pengobatan.

Terapi pencegahan isoniazid (IPT), walau diusulkan oleh WHO untuk semua
Odha dengan tes kulit positif dan terbukti tidak memiliki penyakit
aktif, masih belum dilakukan secara luas. IPT belum diusulkan di
pedoman terbaru di Thailand, karena tetap ada keraguan mengenai
mengeluarkan orang dengan penyakit aktif. Lagi pula belum jelas berapa
lama IPT sebaiknya dilanjutkan, dan semakin jelas efektivitasnya mulai
hilang enam bulan setelah dihentikan. Semakin disetujui agar ART
dimulai secepatnya setelah mulai terapi TB, kecuali dalam kasus
meningitis TB; ada penelitian di Vietnam yang menunjukkan bahwa ART
dini tidak dikaitkan dengan mortalitas sembilan bulan yang lebih rendah
dibandingkan ART dimulai dua bulan setelah terapi TB, tetapi kejadian
efek samping yang berat lebih tinggi. Mengenai rejimen, nevirapine
tetap boleh dipakai dengan rifampisin untuk orang yang tidak bisa pakai
efavirenz.

5. Debat heboh: “Mengobati semua untuk mengendalikan epidemi HIV”,
dengan Prof. Praphan dan Prof. Joep Lange mendukung pernyataan ini dan
Prof. Bernard Hirschel dan Prof. Somnuek melawan. Jelas masalah
terbesar adalah sumber daya, baik dana maupun manusia. Namun menurut
tim mendukung, pada 2000 ada banyak yang bilang bahwa ART tidak mungkin
berhasil dan dapat disediakan secara luas di negara berkembang dengan
alasan serupa. Mereka juga beranggapan bahwa, sama seperti infeksi
lain, kita harus mengobati semua yang terinfeksi, dan ada semakin
banyak bukti bahwa sistem kekebalan mulai dirusak segera setelah kita
terinfeksi. Tim melawan mengingatkan kita bahwa orang terinfeksi HIV
tidak bergejala selama 5-7 tahun, dan tidak mungkin mau diobati dalam
keadaan itu.

Mengenai keberhasilan untuk mengendalikan HIV, ada pertanyaan mengenai
teori bahwa sampai 30% penularan terjadi dalam masa jendela. Tim
mendukung mengakui bahwa, bila teori ini benar, pengendalian HIV memang
akan sulit. Tentang biaya, menurut tim mendukung biaya jangka panjang
jauh lebih besar bila kita tidak mengendalikan HIV.

Pada awal, voting kurang lebih sama pro dan con. Pada akhir, 70% tidak
mendukung pernyataan.

6. Terapi PI. Satelit oleh Janssen, disampaikan oleh Prof. Cooper.
Sekarang terapi dengan PI hampir selalu dikuatkan dengan ritonavir, dan
rejimen dengan jangkar ini cukup baik, sehingga sekarang jarang sekali
muncul resistansi terhadap PI. Prof. Cooper terutama membandingkan
LPV/r (Aluvia) dengan Darunavir yang dikuatkan (DRV/r) dan ATZ/r.
Tampaknya DRV/r dan ATZ/r sedikit lebih baik daripada LPV/r, tetapi
mungkin terutama karena ada lebih banyak toksisitas akibat LPV/r. Belum
ada penelitian yang membandingkan DRV/r dengan ATZ/r. Waktu ATZ/r
dibandingkan dengan EFV, hasilnya kurang lebih sama. DRV/r paling baik
untuk orang dengan banyak mutasi terhadap PI lain. Masalah dengan DRV
dan ATZ adalah bahwa belum tersedia satu pil dengan PI dan ritonavir –
harus pakai dua pil.

7. Workshop: Tantangan dalam penatalaksanaan klinis. Kasus pertama
membahas resistansi primer. Prof Somnuek mendesak agar kita melakukan
tes resistansi sebelum mulai ART, karena ditemukan semakin banyak kasus
resistansi primer di Thailand. Namun dia mengaku tindakan ini belum
realistis di Thailand, apa lagi di negara lain. Dibutuhkan surveilans
resistansi terhadap Odha yang belum mulai ART. Setahu saya, beberapa
tahun yang lalu WHO mulai program surveilans ini, termasuk di
Indonesia, tetapi waktu saya tanya, belum ada yang tahu status hasil
dari upaya ini. Ada yang tahu?

Dalam kasus kedua. Prof. Hirshel menggambarkan kasus di Swiss yang
menjadi resistan terhadap semua jenis ARV. Akhirnya dia diobati dengan
AZT+foskarnet dengan keberhasilan yang terbatas. Foskarnet adalah obat
antiviral (bukan ARV) yang berat, dan diketahui dikuatkan oleh AZT
untuk menjadi efektif terhadap HIV. Sebagai pilihan terakhir… Namun
akhirnya pasien meninggal, walau dengan viral load yang lebih rendah.

Dalam satu kasus diangkat oleh Dr. Weerawat dalam sesi mengenai TB, ada
pasien yang mengalami ruam berat. Foto kelihatan serupa dengan SJS.
Ternyata masalah adalah Herpes Simpleks. Sekali lagi kita harus hati-
hati ambil kesimpulan yang ‘jelas’.

Kasus yang sangat menarik diangkat oleh David Burger. Pasien yang
memakai saquinavir mengeluh sakit sangat berat pada kakinya, setelah
memakai obat tanpa resep untuk migran. Ternyata obat tersebut adalah
ergotamin. Metabolisme obat jenis ergot sangat dihambat oleh PI,
sehingga tingkatnya dalam darah menjadi semakin tinggi, dengan efek
samping yang sangat berat. Ergotamin sangat umum dipakai untuk migran,
dan sering disediakan tanpa resep. Juga ada jenis tradisional, yang
tidak menunjukkan mengandung ergot. Ada semakin banyak kasus seperti
ini di Thailand, termasuk satu yang harus amputasi semua jari kaki. Di
Eropa ada yang meninggal. Kalau kita memakai PI dan mengalami migran
atau sakit kepala yang berat, kita harus sadar bahwa ada risiko besar
kalau kita pakai beberapa macam obat tanpa resep. Di Thailand, pasien
pengguna PI diberi kartu untuk ditunjukkan pada apoteker yang
menyatakan mereka tidak boleh pakai obat ergot. Saya yakin pada suatu
hari, kasus seperti ini akan muncul di Indonesia, dengan semakin banyak
penggunaan PI.

Akhirnya ada beberapa kasus yang menggambarkan masalah dengan memakai
dosis obat yang baku pada pasien dengan berat badan rendah, terutama
dengan pengeluaran kreatinin yang juga rendah. Takaran beberapa obat
sebaiknya dikurangi untuk pasien lebih ringan, terutama obat TB. Hal
ini menjadi semakin penting dengan obat yang dapat berinteraksi,
misalnya flukonazol bersamaan dengan AZT. Seperti saya sering membahas,
dosis baku untuk AZT di Thailand adalah 250mg dan takaran ini disetujui
oleh WHO; saya bingung mengapa kita terus-menerus pakai 300mg, yang
jelas lebih mahal dan juga menimbulkan efek samping yang lebih berat.

Besok ada sesi mengenai profilaksis pra- dan pascapajanan, koinfeksi
HCV-HIV, kesehatan perempuan dalam HIV, menatalaksanakan kegagalan
terapi, informasi mengenai ARV baru dan informasi dari pertemuan HIV
internasional pada 2010.  Saya mencoba laporkan lagi besok sore atau
Sabtu/Minggu. Sementara, bila ada pertanyaan atau laporan ini tidak
jelas, silakan minta penjelasan.. .

Laporan ini di tulis oleh Criss W. Green Di Warta Aids

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s